發(fā)布日期：2017-06-20

近來，美國醫(yī)療服務市場正在興起創(chuàng)辦HMO（Health Maintenance Organization）的潮流，大小各類醫(yī)療服務機構都在推出自己的保險支付計劃，比如著名的醫(yī)療集團克里夫蘭診所（Cleveland Clinic）和新型保險公司Oscar Health共同推出了針對北俄亥俄地區(qū)的商業(yè)醫(yī)療保險，北加州的大型醫(yī)院集團Sutter Health與大型商保Aetna共同推出針對加州北部區(qū)域的醫(yī)療保險。這兩個例子只不過是自從2010年尤其是2013年以來的服務方與支付方越來越緊密結合模式的縮影。

但不幸的是，HMO失敗的案例也日益增多，其中尤以僅僅依靠診所為服務提供方的模式更容易失敗。2017年5月，美國最大保險公司Unitedhealth在伊利諾伊州的HMO組織Harken Health宣布徹底關閉，而6月，曾經(jīng)將自己打扮成未來基礎醫(yī)療新型優(yōu)質(zhì)服務領先者的ZOOM+收到了來自FBI的傳票，聯(lián)邦當局正在調(diào)查其醫(yī)療保險欺詐的問題，在在此前，其推出的保險計劃已經(jīng)被俄勒岡州關閉。

不過即使是大型醫(yī)院集團自身構建的HMO也面臨很大的虧損，只是其自身的抗風險能力較強，比如Sutter Health在2015年推出自己的保險計劃，但持續(xù)高額虧損，這也是其在2017年尋求與Aetna合作來擴大會員的主要因素。

在美國醫(yī)療支付方對服務方的壓力日益增大的現(xiàn)實下，尤其在醫(yī)療平價法案（ACA）推出的按價值付費導致醫(yī)院的服務形態(tài)發(fā)生了深刻的改變。在按價值付費的模式下，醫(yī)保不再按照次數(shù)來支付，而是按照效果付費，其中核心的考核指標是再入院率是否降低。由于面臨再入院率的下降，醫(yī)院的營收增速明顯放緩，這逼迫其從原來以住院服務為主的營收模式逐步轉向以門診、日間手術中心和系列康復服務為主的全鏈條衍生服務。

在這樣的現(xiàn)實下，基礎醫(yī)療的市場日益得到重視，無論是醫(yī)院向其的延伸還是保險公司直接入場來開設，或是依靠資本來新建，基礎醫(yī)療市場獲得了一輪快速的發(fā)展，特別是ACO（責任醫(yī)療組織）在基礎醫(yī)療獲得了較為明確的控費效果。這使得一些支付方和投資方以為僅僅基于診所即可開發(fā)出新型的HMO組織。但從具體的市場實踐來看，基于診所構建HMO有其先天的缺陷，這也導致了最終的失敗很難避免。

首先，從會員的招募來看，基于診所的HMO主要面向個人，很少會選擇團體+個人的模式。這一方面是因為企業(yè)用戶很少會去指定診所而是希望擁有一個較為完整的醫(yī)療網(wǎng)絡，這點上大型醫(yī)療集團的優(yōu)勢較為明顯。另一方面是因為企業(yè)與其和診所網(wǎng)絡合作，不如自建企業(yè)診所，再加上不含門診的保險就能為員工提供完善的保障。由于只面向個人的醫(yī)療保險很難抵抗用戶的逆選擇，而逆選擇用戶推高了醫(yī)療開支，即使采用一些健康管理也很難有效去快速降低醫(yī)療成本。在這點上，Oscar Health吸取了足夠的教訓，由于其只面向個險，2016年的虧損超過2億美元。

Harken Health面臨的就是這個問題，雖然其診所開發(fā)出了一系列的醫(yī)療控費措施，包括無限制的醫(yī)生訪問、24小時咨詢、健康教練，這對診前診中診后全方位覆蓋了，但依舊無法避免高額的虧損。Harken Health甚至還提供瑜伽和針灸、心理咨詢，為每位用戶提供專職的健康管理教練，但健康管理無法避免既有用戶的高額醫(yī)療開支。

其次，從服務的提供來看，僅靠診所是無法有效吸引用戶的，也是無法進行有效的控費。

從用戶的需求來看，用戶需要更好的服務，窄網(wǎng)絡無法吸引他們，僅僅依靠連鎖診所去捆綁幾家醫(yī)院，用戶并不滿意，因為，第一，用戶遍布整個區(qū)域，窄網(wǎng)絡導致看病非常不方便。第二，用戶希望去更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務機構，如果捆綁的醫(yī)院并不是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院，用戶的需求顯然無法滿足。因此，除非醫(yī)療服務網(wǎng)絡非常密集而且質(zhì)量很吸引人，很難獲得用戶的青睞。從過去的經(jīng)驗來看，只有大型的區(qū)域醫(yī)療集團才有可能在HMO上成功。

從對用戶進行控費來看，僅有基礎醫(yī)療是遠遠無法控制費用的，因為最主要的開支仍然集中在醫(yī)院，只有控制了醫(yī)院，保險的控費能力才能真正增強。而在這點上，基于基礎醫(yī)療的HMO顯然是無法做到這一點的，因為其捆綁的醫(yī)院不受自身控制，并沒有動力去為保險計劃控費。

最后，成本控制和優(yōu)質(zhì)服務的矛盾。HMO需要為用戶提供優(yōu)質(zhì)服務，這需要給醫(yī)生更好的薪酬和更好服務設施和其他輔助設備等，這就不可避免的推高了成本。但HMO的核心就是有效控制成本，一方面運營成本高昂，一方面卻要削減成本，表面看來這是無法調(diào)和的矛盾。而真正運營成功的HMO，根本的解決辦法是通過發(fā)展團險加部分個險來規(guī)避逆選擇，并輔之以有效的健康管理和早期干預，降低總醫(yī)療成本，從而從總體上控制成本，但大部分HMO目前的辦法是降低支付給醫(yī)療機構和醫(yī)生的支付比例和價格，這種模式的可持續(xù)性很差。

總體而言，基于基礎醫(yī)療來構建HMO，雖然可以在健康管理和診后的康復等領域獲得一些優(yōu)勢，但無論是在會員逆選擇、優(yōu)質(zhì)服務網(wǎng)絡和住院醫(yī)療費用控制還是優(yōu)質(zhì)服務和成本控制的內(nèi)在矛盾上，基礎醫(yī)療都是不適合來依靠自身構建HMO這一整合醫(yī)療模式的。從本質(zhì)上來說，整合醫(yī)療不具有普適性，只能作為個案參考而非可以推而廣之的商業(yè)模式。

來源：村夫日記（微信號 cunfuriji）